Kunċett bażiku
Nutrizzjoni parenterali (PN) hija l-provvista ta' nutrizzjoni minn ġol-vini bħala appoġġ nutrizzjonali qabel u wara l-kirurġija u għal pazjenti morda kritikament. In-nutrizzjoni kollha hija pprovduta parenteralment, imsejħa nutrizzjoni parenterali totali (TPN). Ir-rotot ta' nutrizzjoni parenterali jinkludu nutrizzjoni ġol-vini periferali u nutrizzjoni ġol-vini ċentrali. In-nutrizzjoni parenterali (PN) hija l-provvista ġol-vini ta' nutrijenti meħtieġa mill-pazjenti, inklużi kaloriji (karboidrati, emulsjonijiet tax-xaħam), aċidi amminiċi essenzjali u mhux essenzjali, vitamini, elettroliti, u elementi traċċa. In-nutrizzjoni parenterali hija maqsuma f'nutrizzjoni parenterali kompluta u nutrizzjoni parenterali supplimentari parzjali. L-iskop huwa li jippermetti lill-pazjenti jżommu l-istatus nutrizzjonali, iż-żieda fil-piż u l-fejqan tal-feriti anke meta ma jkunux jistgħu jieklu normalment, u t-tfal żgħar ikunu jistgħu jkomplu jikbru u jiżviluppaw. Ir-rotot ta' infużjoni ġol-vini u t-tekniki ta' infużjoni huma garanziji neċessarji għan-nutrizzjoni parenterali.
Indikazzjonijiet
L-indikazzjonijiet bażiċi għal nutrizzjoni parenterali huma dawk b'disfunzjoni jew insuffiċjenza gastrointestinali, inklużi dawk li jeħtieġu appoġġ ta' nutrizzjoni parenterali fid-dar.
Effett sinifikanti
1. Ostruzzjoni gastrointestinali
2. Disfunzjoni tal-assorbiment tal-passaġġ gastrointestinali: ① Sindromu tal-musrana qasira: resezzjoni estensiva tal-musrana ż-żgħira >70%~80%; ② Mard tal-musrana ż-żgħira: mard tas-sistema immunitarja, iskemija intestinali, fistuli intestinali multipli; ③ Enterite mir-radjazzjoni, ④ Dijarea severa, Rimettar sesswali intrattabbli > 7 ijiem.
3. Pankreatite severa: L-ewwel infużjoni biex issalva xokk jew MODS, wara li s-sinjali vitali jkunu stabbli, jekk il-paraliżi intestinali ma tiġix eliminata u n-nutrizzjoni enterali ma tistax tiġi tollerata għalkollox, hija indikazzjoni għal nutrizzjoni parenterali.
4. Stat kataboliku għoli: ħruq estensivi, korrimenti severi minn komposti, infezzjonijiet, eċċ.
5. Malnutrizzjoni severa: Il-malnutrizzjoni b'defiċjenza ta' proteini u kaloriji ħafna drabi tkun akkumpanjata minn disfunzjoni gastrointestinali u ma tistax tittollera nutrizzjoni enterali.
L-appoġġ huwa validu
1. Perjodu perjoperattiv ta' kirurġija maġġuri u trawma: L-appoġġ nutrizzjonali m'għandu l-ebda effett sinifikanti fuq pazjenti bi status nutrizzjonali tajjeb. Għall-kuntrarju, jista' jżid il-kumplikazzjonijiet tal-infezzjoni, iżda jista' jnaqqas il-kumplikazzjonijiet wara l-operazzjoni għal pazjenti b'malnutrizzjoni severa. Pazjenti b'malnutrizzjoni severa jeħtieġu appoġġ nutrizzjonali għal 7-10 ijiem qabel il-kirurġija; għal dawk li huma mistennija li jonqsu milli jirkupraw il-funzjoni gastrointestinali fi żmien 5-7 ijiem wara kirurġija maġġuri, l-appoġġ nutrizzjonali parenterali għandu jinbeda fi żmien 48 siegħa wara l-kirurġija sakemm il-pazjent ikun jista' jkollu nutrizzjoni adegwata. Nutrizzjoni enterali jew teħid ta' ikel.
2. Fistuli enterokutanji: Taħt il-kundizzjoni ta' kontroll tal-infezzjoni u drenaġġ adegwat u xieraq, l-appoġġ nutrizzjonali jista' jwassal biex aktar minn nofs il-fistuli enterokutanji jfejqu lilhom infushom, u l-kirurġija definittiva saret l-aħħar trattament. L-appoġġ nutrizzjonali parenterali jista' jnaqqas is-sekrezzjoni tal-fluwidu gastrointestinali u l-fluss tal-fistuli, li huwa ta' benefiċċju biex jikkontrolla l-infezzjoni, itejjeb l-istatus nutrizzjonali, itejjeb ir-rata ta' fejqan, u jnaqqas il-kumplikazzjonijiet kirurġiċi u l-mortalità.
3. Mard infjammatorju tal-musrana: Pazjenti bil-marda ta' Crohn, kolite ulċerattiva, tuberkulożi intestinali u oħrajn fi stadju attiv tal-marda, jew ikkumplikati b'axxess addominali, fistula intestinali, ostruzzjoni u fsada intestinali, eċċ., in-nutrizzjoni parenterali hija metodu importanti ta' trattament. Tista' ttaffi s-sintomi, ittejjeb in-nutrizzjoni, tistrieħ il-passaġġ intestinali, u tiffaċilita t-tiswija tal-mukoża intestinali.
4. Pazjenti b'tumur b'malnutrizzjoni severa: Għal pazjenti b'telf ta' piż tal-ġisem ≥ 10% (piż normali tal-ġisem), għandu jingħata appoġġ ta' nutrizzjoni parenterali jew enterali 7 sa 10 ijiem qabel il-kirurġija, sakemm ikun hemm nutrizzjoni enterali jew ritorn għall-ikel wara l-kirurġija.
5. Insuffiċjenza ta' organi importanti:
① Insuffiċjenza tal-fwied: pazjenti b'ċirrożi tal-fwied ikunu f'bilanċ nutrittiv negattiv minħabba teħid insuffiċjenti ta' ikel. Matul il-perjodu perjoperattiv ta' ċirrożi tal-fwied jew tumur tal-fwied, enċefalopatija epatika, u ġimgħa jew ġimagħtejn wara t-trapjant tal-fwied, dawk li ma jistgħux jieklu jew jirċievu nutrizzjoni enterali għandhom jingħataw nutrizzjoni parenterali u appoġġ nutrizzjonali.
② Insuffiċjenza renali: marda katabolika akuta (infezzjoni, trawma jew falliment ta' organi multipli) flimkien ma' falliment renali akut, pazjenti tad-dijalisi b'insuffiċjenza renali kronika b'malnutrizzjoni, u jeħtieġu appoġġ ta' nutrizzjoni parenterali għax ma jistgħux jieklu jew jirċievu nutrizzjoni enterali. Waqt id-dijalisi għal falliment renali kroniku, taħlita ta' nutrizzjoni parenterali tista' tiġi infuża waqt trasfużjoni tad-demm ġol-vini.
③ Insuffiċjenza tal-qalb u tal-pulmun: ħafna drabi kkombinata ma' malnutrizzjoni mħallta ta' proteini u enerġija. In-nutrizzjoni enterali ttejjeb l-istat kliniku u l-funzjoni gastrointestinali fil-marda pulmonari ostruttiva kronika (COPD) u tista' tkun ta' benefiċċju għal pazjenti b'insuffiċjenza tal-qalb (l-evidenza hija nieqsa). Il-proporzjon ideali ta' glukożju għax-xaħam f'pazjenti COPD għadu ma ġiex determinat, iżda l-proporzjon tax-xaħam għandu jiżdied, l-ammont totali ta' glukożju u r-rata ta' infużjoni għandhom jiġu kkontrollati, għandhom jiġu pprovduti proteini jew aċidi amminiċi (mill-inqas lg/kg.d), u għandha tintuża biżżejjed glutamine għal pazjenti b'mard kritiku tal-pulmun. Huwa ta' benefiċċju biex jipproteġi l-endotelju alveolari u t-tessut limfojde assoċjat mal-imsaren u jnaqqas il-kumplikazzjonijiet pulmonari. ④ Ostruzzjoni intestinali adeżiva infjammatorja: appoġġ ta' nutrizzjoni parenterali perjoperattiva għal 4 sa 6 ġimgħat huwa ta' benefiċċju għall-irkupru tal-funzjoni intestinali u s-serħan mill-ostruzzjoni.
Kontraindikazzjonijiet
1. Dawk b'funzjoni gastrointestinali normali, li jadattaw għal nutrizzjoni enterali jew li jirkupraw il-funzjoni gastrointestinali fi żmien 5 ijiem.
2. Inkurabbli, mingħajr tama ta’ sopravivenza, pazjenti li jmutu jew f’koma irriversibbli.
3. Dawk li jeħtieġu kirurġija ta' emerġenza u ma jistgħux jimplimentaw appoġġ nutrizzjonali qabel il-kirurġija.
4. Il-funzjoni kardjovaskulari jew disturbi metaboliċi severi jeħtieġ li jiġu kkontrollati.
Mogħdija nutrizzjonali
L-għażla tar-rotta xierqa ta' nutrizzjoni parenterali tiddependi fuq fatturi bħall-istorja tat-titqib vaskulari tal-pazjent, l-anatomija venuża, l-istatus tal-koagulazzjoni, it-tul mistenni tan-nutrizzjoni parenterali, l-ambjent tal-kura (rikoverat l-isptar jew le), u n-natura tal-marda sottostanti. Għal pazjenti li jkunu ddaħħlu l-isptar, l-intubazzjoni venuża periferali jew venuża ċentrali għal żmien qasir hija l-aktar għażla komuni; għal pazjenti ta' kura fit-tul f'ambjenti mhux sptarjali, l-aktar użati huma l-intubazzjoni venuża periferali jew venuża ċentrali, jew kaxxi tal-infużjoni taħt il-ġilda.
1. Rotta ta' nutrizzjoni parenterali ġol-vini periferali
Indikazzjonijiet: ① Nutrizzjoni parenterali għal żmien qasir (<2 ġimgħat), pressjoni osmotika tas-soluzzjoni nutrijenti inqas minn 1200mOsm/LH2O; ② Kontraindikazzjoni jew mhux fattibbli għall-kateter venuż ċentrali; ③ Infezzjoni jew sepsis tal-kateter.
Vantaġġi u żvantaġġi: Dan il-metodu huwa sempliċi u faċli biex jiġi implimentat, jista' jevita kumplikazzjonijiet (mekkaniċi, infezzjoni) relatati mal-kateterizzazzjoni venuża ċentrali, u huwa faċli biex tiġi skoperta l-okkorrenza ta' flebite kmieni. L-iżvantaġġ huwa li l-pressjoni osmotika tal-infużjoni m'għandhiex tkun għolja wisq, u hija meħtieġa titqiba ripetuta, li hija suxxettibbli għall-flebite. Għalhekk, mhuwiex adattat għal użu fit-tul.
2. Nutrizzjoni parenterali permezz ta' vina ċentrali
(1) Indikazzjonijiet: nutrizzjoni parenterali għal aktar minn ġimagħtejn u pressjoni osmotika tas-soluzzjoni tan-nutrijenti ogħla minn 1200mOsm/LH2O.
(2) Rotta ta' kateterizzazzjoni: mill-vina ġugulari interna, il-vina subklavija jew il-vina periferali tal-estremità ta' fuq sal-vina cava superjuri.
Vantaġġi u żvantaġġi: Il-kateter tal-vina subklavija huwa faċli biex tiċċaqlaq u tieħu ħsiebu, u l-kumplikazzjoni ewlenija hija l-pneumothoraci. Il-kateterizzazzjoni permezz tal-vina ġugulari interna llimitat il-moviment u l-ilbies tal-ġugulari, u rriżultat f'xi ftit aktar kumplikazzjonijiet ta' ematoma lokali, korriment arterjali u infezzjoni tal-kateter. Kateterizzazzjoni minn vina periferali għal ċentrali (PICC): Il-vina prezzjuża hija usa' u aktar faċli biex tiddaħħal mill-vina ċefalika, li tista' tevita kumplikazzjonijiet serji bħal pneumothoraci, iżda żżid l-inċidenza ta' tromboflebite u dislokazzjoni tal-intubazzjoni u d-diffikultà tal-operazzjoni. Ir-rotot ta' nutrizzjoni parenterali mhux adattati huma l-vina ġugulari esterna u l-vina femorali. Tal-ewwel għandha rata għolja ta' tqegħid ħażin, filwaqt li tal-aħħar għandha rata għolja ta' kumplikazzjonijiet infettivi.
3. Infużjoni b'kateter imdaħħal taħt il-ġilda permezz ta' kateter venuż ċentrali.
Sistema ta' nutrizzjoni
1. Nutrizzjoni parenterali ta' sistemi differenti (serje b'ħafna fliexken, kollox f'wieħed u boroż tad-dijaframma):
①Trażmissjoni serjali b'ħafna fliexken: Fliexken multipli ta' soluzzjoni nutrijenti jistgħu jitħalltu u jiġu trażmessi serjalment permezz tat-tubu tal-infużjoni "bi tliet direzzjonijiet" jew forma ta' Y. Għalkemm huwa sempliċi u faċli biex jiġi implimentat, għandu ħafna żvantaġġi u m'għandux jiġi rrakkomandat.
②Soluzzjoni nutrittiva totali (TNA) jew kollox f'wieħed (AL-in-One): It-teknoloġija tat-taħlit asettiku tas-soluzzjoni nutrittiva totali hija li tgħaqqad l-ingredjenti kollha ta' kuljum tan-nutrizzjoni parenterali (glukożju, emulsjoni tax-xaħam, aċidi amminiċi, elettroliti, vitamini u oligoelementi)) imħallta f'borża u mbagħad infuża. Dan il-metodu jagħmel id-dħul tan-nutrizzjoni parenterali aktar konvenjenti, u d-dħul simultanju ta' diversi nutrijenti huwa aktar raġonevoli għall-anaboliżmu. Irfinar Minħabba li l-plastifikanti li jinħall fix-xaħam tal-boroż tal-polyvinyl chloride (PVC) jista' jikkawża ċerti reazzjonijiet tossiċi, il-polyvinyl acetate (EVA) intuża bħala l-materja prima ewlenija tal-boroż tan-nutrizzjoni parenterali fil-preżent. Sabiex tiġi żgurata l-istabbiltà ta' kull komponent fis-soluzzjoni TNA, il-preparazzjoni għandha titwettaq fl-ordni speċifikata (ara l-Kapitolu 5 għad-dettalji).
③Borża tad-dijaframma: Fi snin reċenti, teknoloġiji ġodda u plastik ġdid (polimeru tal-polietilene/polipropilene) intużaw fil-produzzjoni ta' boroż lesti għas-soluzzjoni tan-nutrizzjoni parenterali. Il-prodott il-ġdid tas-soluzzjoni nutrijenti sħiħa (borża b'żewġ kompartimenti, borża bi tliet kompartimenti) jista' jinħażen f'temperatura tal-kamra għal 24 xahar, u b'hekk tiġi evitata l-problema tat-tniġġis tas-soluzzjoni nutrijenti ppreparata fl-isptar. Jista' jintuża b'mod aktar sikur u konvenjenti għall-infużjoni tan-nutrizzjoni parenterali permezz ta' vina ċentrali jew vina periferali f'pazjenti bi bżonnijiet nutrizzjonali differenti. L-iżvantaġġ huwa li l-individwalizzazzjoni tal-formula ma tistax tinkiseb.
2. Kompożizzjoni tas-soluzzjoni ta' nutrizzjoni parenterali
Skont il-bżonnijiet nutrizzjonali u l-kapaċità metabolika tal-pazjent, ifformula l-kompożizzjoni tal-preparazzjonijiet nutrizzjonali.
3. Matriċi speċjali għal nutrizzjoni parenterali
In-nutrizzjoni klinika moderna tuża miżuri ġodda biex ittejjeb aktar il-formulazzjonijiet nutrizzjonali biex ittejjeb it-tolleranza tal-pazjent. Sabiex jintlaħqu l-ħtiġijiet tat-terapija nutrizzjonali, jiġu pprovduti sottostrati nutrizzjonali speċjali għal pazjenti speċjali biex tittejjeb il-funzjoni immuni tal-pazjent, tittejjeb il-funzjoni tal-barriera intestinali, u tittejjeb il-kapaċità antiossidanti tal-ġisem. Il-preparazzjonijiet nutrizzjonali speċjali l-ġodda huma:
①Emulsjoni tax-xaħam: inkluża emulsjoni tax-xaħam strutturata, emulsjoni tax-xaħam b'katina twila, emulsjoni tax-xaħam b'katina medja, u emulsjoni tax-xaħam rikka f'aċidi grassi omega-3, eċċ.
②Preparazzjonijiet ta' aċidi amminiċi: inklużi arginine, glutamine dipeptide u taurine.
Tabella 4-2-1 Rekwiżiti tal-enerġija u l-proteini ta' pazjenti kirurġiċi
Kundizzjoni tal-pazjent enerġija Kcal/(kg.d) proteina g/(kg.d) NPC: N
Malnutrizzjoni normali-moderata 20~250.6~1.0150:1
Stress moderat 25~301.0~1.5120:1
Stress metaboliku għoli 30~35 1.5~2.0 90~120:1
Ħruq 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: Proporzjon ta' kaloriji mhux proteini għal nitroġenu
Appoġġ ta' nutrizzjoni parenterali għal mard kroniku tal-fwied u trapjant tal-fwied
Enerġija mhux proteinika Kcal/(kg.d) proteina jew aċidu amminiku g/(kg.d)
Ċirożi kkumpensata25~35 0.6~1.2
Ċirożi dekompensata 25~35 1.0
Enċefalopatija epatika 25~35 0.5~1.0 (żid il-proporzjon ta' aċidi amminiċi b'katina ramifikata)
25~351.0~1.5 wara trapjant tal-fwied
Kwistjonijiet li jeħtieġu attenzjoni: Normalment hija preferuta nutrizzjoni orali jew enterali; jekk ma tkunx tollerata, tintuża nutrizzjoni parenterali: l-enerġija hija magħmula minn glukożju [2g/(kg.d)] u emulsjoni ta' xaħam b'katina medja-twila [1g/(kg.d)], ix-xaħam jammonta għal 35~50% tal-kaloriji; is-sors tan-nitroġenu huwa pprovdut minn aċidi amminiċi komposti, u l-enċefalopatija epatika żżid il-proporzjon ta' aċidi amminiċi b'katina ramifikata.
Appoġġ ta' nutrizzjoni parenterali għal mard kataboliku akut ikkumplikat b'insuffiċjenza renali akuta
Enerġija mhux proteinika Kcal/(kg.d) proteina jew aċidu amminiku g/(kg.d)
20~300.8~1.21.2~1.5 (pazjenti tad-dijalisi kuljum)
Kwistjonijiet li jeħtieġu attenzjoni: Normalment hija preferuta nutrizzjoni orali jew enterali; jekk ma tiġix tollerata, tintuża nutrizzjoni parenterali: l-enerġija hija magħmula minn glukożju [3~5g/(kg.d)] u emulsjoni tax-xaħam [0.8~1.0g/(kg.d))]; l-aċidi amminiċi mhux essenzjali (tirosina, arginina, ċisteina, serina) ta’ nies b’saħħithom isiru aċidi amminiċi essenzjali b’mod kondizzjonali f’dan il-ħin. Iz-zokkor fid-demm u t-trigliċeridi għandhom jiġu mmonitorjati.
Tabella 4-2-4 Ammont rakkomandat ta' kuljum ta' nutrizzjoni parenterali totali
Enerġija 20~30Kcal/(kg.d) [Provvista ta' ilma 1~1.5ml għal kull 1Kcal/(kg.d)]
Glukożju 2~4g/(kg.d) Xaħam 1~1.5g/(kg.d)
Kontenut ta' nitroġenu 0.1~0.25g/(kg.d) Aċidu amminiku 0.6~1.5g/(kg.d)
Elettroliti (ħtieġa medja ta' kuljum għal adulti b'nutrizzjoni parenterali) Sodju 80~100mmol Potassju 60~150mmol Kloru 80~100mmol Kalċju 5~10mmol Manjeżju 8~12mmol Fosfru 10~30mmol
Vitamini li jinħallu fix-xaħam: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vitamini li jinħallu fl-ilma: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Aċidu Pantoteniku 15mg Niacinamide 40mg Aċidu Foliku 400ugC 100mg
Elementi traċċa: ram 0.3mg jodju 131ug żingu 3.2mg selenju 30~60ug
Molibdenu 19ug Manganiż 0.2~0.3mg Kromju 10~20ug Ħadid 1.2mg
Ħin tal-posta: 19 ta' Awwissu 2022